Von „Dämonen und Neuronen“: Eine kurze Geschichte der Psychiatrie

Erste systematische Ansätze: Die Viersäftelehre

Schon in der Antike und auch im Mittelalter gab es dabei Ansätze, um Geisteskrankheiten zu erklären und zu behandeln. Ein Beispiel hierfür ist die schon im Altertum entwickelte Humoralpathologie, die Viersäftelehre, die vor allem im Spätmittelalter sehr populär war. Die Viersäftelehre besagt, dass ein Ungleichgewicht der Körpersäfte (Blut, Schleim, gelbe und schwarze Galle) zu verschiedenen Krankheiten führt. Ein Zuviel an schwarzer Galle etwa bedingt nach dieser Lehre Melancholie. Heilmittel dagegen waren Aderlässe, Schröpfen, Diäten und die Anwendung von pflanzlichen Wirkstoffen. Obwohl diese Vorstellung heute befremdlich anmutet, so handelte es sich bei der Viersäftelehre doch um einen der ersten Versuche, sich den Themen „Krankheit“ und insbesondere „psychische Krankheit“ systematisch zu nähern, indem man sich von der Annahme, seelische Beeinträchtigungen seien eine Strafe der Götter, allmählich löste.

Obwohl also durchaus bereits Behandlungsansätze entwickelt worden waren, interpretierte man aber vor allem im späten Mittelalter und in der Frühen Neuzeit im christlichen Abendland Geisteskrankheiten als Ausdruck des Wirkens dämonischer Mächte oder als Strafe Gottes für begangene Sünden. Eine Konsequenz dieser Anschauung war, dass viele psychisch Kranke im Rahmen des Wütens der Inquisition während der Hexenprozesse in der Frühen Neuzeit verfolgt, gefoltert und verbrannt wurden. Zahlreiche andere wurden zwar nicht getötet, aber aus den Dorfgemeinschaften ausgegrenzt und ausgestoßen.

Das Zeitalter der Aufklärung: „Die Befreiung der Irren von den Ketten“

Will man die Ursprünge der neuzeitlichen Geschichte der Psychiatrie zurückverfolgen, stößt man unweigerlich auf den legendären Namen Philippe Pinel: Das Bild des Mitbegründers der modernen französischen Psychiatrietradition des „traitement moral“ (Behandlung mit Moral) ist untrennbar mit dem der „Befreiung der Irren von den Ketten“ verbunden. Tatsächlich läuteten die Französische Revolution und das Zeitalter der Aufklärung eine neue Epoche im Verständnis und in der Behandlung psychischer Krankheiten ein und lösten spätmittelalterliche Vorstellungen von Besessenheit und Sündhaftigkeit als Ursachen seelischer Auffälligkeiten weitgehend ab.
Pinel (1745-1826) war unter anderem ärztlicher Direktor am berühmt-berüchtigten „Hôpital de la Salpêtrière“ in Paris, der wohl bekanntesten psychiatrischen Anstalt Europas im ausgehenden Ancien Régime. Sein Verdienst ist die Mitbegründung der modernen psychiatrischen Diagnostik, indem er postulierte, dass auch psychische Erkrankungen einer analytischen, d.h. systematischen Untersuchung und Methodik bedürfen und nicht mit christlich-religiösem Sündenverständnis verwechselt werden dürfen.

„Heilanstalten“ und menschenverachtende Zustände

Besonders die Behandlung von an Schizophrenie erkrankten Patienten gehört zu den dunkelsten und traurigsten Kapiteln in der Geschichte der Psychiatrie. In der Regel wurden Geisteskranke zusammen mit Straftätern, Prostituierten, Alkoholikern etc. in Anstalten zusammengepfercht, wo sie meist für den Rest ihres Lebens vor sich hinvegetierten.

Die Moderne: Psychiatrie als akademische Wissenschaft

Bis Ende des 19. Jahrhunderts hatte sich die Psychiatrie dennoch als akademische Wissenschaft etabliert. Aus diesem Grunde geht die Gründung zahlreicher psychiatrischer Einrichtungen auf die vorletzte Jahrhundertwende zurück, was an der Architektur vieler dieser Gebäude ersichtlich ist. Vielfach wird konstatiert, dass das Erscheinen des Lehrbuchs des deutschen Psychiaters Emil Kraepelin (1883-1969) „Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studirende und Aerzte“ (Erscheinungsjahr der 6. Auflage: 1899) als Beginn der Epoche der klassischen deutschen Psychiatrie zu sehen ist.

Kraepelin bildete die Grundlagen des noch heute gültigen Systems der Einteilung psychischer Störungen und nahm insbesondere die Zweiteilung der Psychosen vor, indem er sogenanntes „manisch-depressives Irresein“ (bipolare Erkrankung mit einem Wechsel aus Hochstimmung und Depression) von der „Dementia praecox“ (vorzeitige Verblödung als Synonym für Schizophrenie) unterschied. Psychosen sind Krankheitsbilder, die vor allem mit Realitätsverlust und Wahnideen in Verbindung gebracht werden. Kraepelin war einer der Verfechter der Theorie, dass Wahnerleben in einer gestörten Gehirnfunktion begründet sein muss, eine Annahme, die bis heute aktuell ist. Zudem beschäftigte er sich intensiv mit der aufkommenden Erblehre, wonach die Ursachen für psychische Krankheiten in den Genen zu suchen sind. Zeitgleich experimentierte er mit Tee, Alkohol und Morphin, um seelische Zustände mithilfe von Substanzen zu beeinflussen.

Der Begriff der „Dementia praecox“ wurde später durch den Schweizer Psychiater Eugen Bleuler (1857-1939) durch den der „Schizophrenie“ ersetzt. Bleuler prägte auch zahlreiche andere Begriffe der Psychiatrie wie Tiefenpsychologie, Autismus oder Ambivalenz und führte die Psychoanalyse nach Sigmund Freud in die Psychiatrie ein. Das vermehrte Interesse an der Psychiatrie als Wissenschaft ist sicherlich auch auf die Theorien des österreichischen Neurologen und Tiefenpsychologen Sigmund Freud (1856-1939) zurückzuführen.

Die Zeit des Nationalsozialismus Eugenik und Euthanasie

Systematisch wurden mehrere hunderttausend Menschen mit Behinderungen oder psychischen Krankheiten sowie Alkoholkranke Opfer der Maßnahmen zur „Vernichtung lebensunwerten Lebens“. Berüchtigt sind hierbei die „Aktion T4“ und die Kinder-Euthanasie. In den Konzentrationslagern wurden außerdem Menschenversuche an psychisch Kranken und geistig oder körperlich Behinderten durchgeführt.

Obwohl die Eugenik-Bewegung auch in anderen Ländern zu menschenunwürdigen Maßnahmen führte (zum Beispiel Zwangssterilisationen), ging dieser sozialdarwinistische Ansatz mit der nationalsozialistischen „Rassenhygiene“ im Dritten Reich eine besonders unheilvolle Allianz ein. Systematisch wurden mehrere hunderttausend Menschen mit Behinderungen oder psychischen Krankheiten sowie Alkoholkranke Opfer der Maßnahmen zur „Vernichtung lebensunwerten Lebens“. Berüchtigt sind hierbei die „Aktion T4“ und die Kinder-Euthanasie. In den Konzentrationslagern wurden außerdem Menschenversuche an psychisch Kranken und geistig oder körperlich Behinderten durchgeführt.

Nicht direkt in Verbindung mit dem Nationalsozialismus steht die Methode der „Lobotomie“, die aber zeitgleich angewandt wurde. Es handelte sich hierbei um eine Operationstechnik am Gehirn, wobei Nervenbahnen zwischen Frontallappen, der grauen Hirnsubstanz und Thalamus durchtrennt wurden. Diese Methode wurde 1936 erstmals eingesetzt, um schwer psychisch Kranke ruhig zu stellen, da infolge der Operation eine Persönlichkeitsveränderung mit infantilen Zügen und bleibenden Behinderungen eintrat. Die Betroffenen waren somit im Umgang pflegeleichter und angenehmer für das Personal. Die Begründer dieser Methode waren der portugiesische Neurologe und Politiker Antớnio Egas Moniz sowie der italienische Psychiater Mario Fiamberti. Moniz bekam dafür 1949 den Nobelpreis für Medizin verliehen. Bis 1955 wurde die Lobotomie vor allem im anglo-amerikanischen Raum durchgeführt.

Die Zeit nach 1945: Entwicklung der ersten Psychopharmaka

Die Zeit nach dem Nationalsozialismus stellte einen fundamentalen Bruch in der Geschichte der Psychiatrie dar. Nicht nur brach man mit der nationalsozialistischen „Rassenhygiene“, sondern mit der Entdeckung des Chlorpromazins 1952 wurde auch der Grundstein für die psychiatrische Pharmakotherapie gelegt. Es handelte sich hierbei um das erste Antipsychotikum, ein Mittel gegen Schizophrenie. 1957 folgte mit Imipramin das erste Antidepressivum. Diese beiden Medikamente sollten zu Prototypen für zahlreiche Nachfolgeprodukte werden und galten als großer Durchbruch in der modernen Psychiatrie. Ab Beginn der 1960er Jahre kam zusätzlich die Gruppe der Benzodiazepine auf den Markt, wobei es sich hierbei um Beruhigungsmittel handelt, die zunächst ebenfalls als Wundermittel gehandelt wurden. Viele Betroffene lehnten die Behandlung mit Medikamenten jedoch ab, da sie zu ernsten Dauerschäden und Beeinträchtigungen wie irreversiblen motorischen Störungen führen können. Man sprach von „chemischen Zwangsjacken“, da diese ersten Mittel Patienten in erster Linie ruhig stellten. Dennoch hat die Psychopharmakologie seitdem ihren Siegeszug angetreten. Sie löste zwar brachiale Methoden wie die Lobotomie ab, brachte jedoch ganz neue Probleme mit sich.

Zudem suchte man seit Ausgang des Zweiten Weltkrieges die Kriterien für die Erfassung psychischer Störungen weltweit zu standardisieren. Maßgeblich bis heute ist der „International Code of Deseases“ (ICD), der seit seiner sechsten Ausgabe von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben wird. Seit der sechsten Version von 1948 enthält der ICD ein eigenes Kapitel über psychische Störungen. Inzwischen wurde im Jahre 2016 das ICD-10 veröffentlicht. Ein zweiter wichtiger Kriterienkatalog ist das „Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders“ (DSM) der „American Psychiatric Association, das seit 1952 in den USA herausgegeben wird. Aktuell ist das DSM-V von 2013 verbindlich. Kritiker führen an, dass die Voraussetzungen für die Diagnose einer psychischen Störung laut ICD und DSM immer weiter gefasst werden und somit immer größere Teile der Bevölkerung pathologisiert werden. Die beiden Standardwerke sind somit nicht unumstritten, zumal die offizielle Aufnahme von psychischen Störungen in die beiden Kataloge per Akklamation (per Handzeichen) durch die anwesenden Mitglieder erfolgt.

Die Gegenbewegung der „Antipsychiatrie“

Zwischen 1955 und 1975 formierte sich eine mehr oder weniger heterogene soziale Bewegung, die sich gegen die akademische Psychiatrie richtete und eine sehr kritische bis ablehnende Position gegenüber Krankheitsdiagnosen, psychiatrischen Einrichtungen, Zwangsmaßnahmen und Medikation einnahm. Die Kritik richtete sich auch gegen die immer noch überwiegend desolaten Zustände in den psychiatrischen Institutionen als reinen Verwahranstalten und das ungleiche Verhältnis zwischen Arzt und Patient. Außerdem warf die Antipsychiatrie die Frage auf, inwiefern die Klassifizierungen psychischer Krankheiten und der Umgang mit ihnen gesellschaftlich bedingt sind. Besonders befasste man sich dabei mit der Schizophrenie, die als ein gesellschaftliches Konstrukt verworfen wurde. Zudem forderte die Antipsychiatrie, die Geschichte der Psychiatrie während des Nationalsozialismus aufzuarbeiten, Betroffene zu rehabilitieren und Überlebende zu entschädigen.

Auftrieb bekam die Antipsychiatrie ebenfalls durch die 68er-Bewegung, die unter anderem am bestehenden psychiatrischen System massive Kritik äußerte. Ein ganzer Komplex von Forderungen schlug sich schließlich 1975 im Bericht einer Psychiatrie-Enquête-Kommission nieder, die gravierende Missstände in den deutschen Einrichtungen feststellte und letztendlich zur deutschen Psychiatriereform führte mit dem Ziel, die Situation von Patienten zu verbessern. In der Folge gelang es, die Bettenzahl in den Schlafsälen der Psychiatrien zu verringern, die personelle Ausstattung zu verbessern, ambulante Dienste wie den Sozialpsychiatrischen Dienst auszubauen, betreute Wohnmöglichkeiten zu schaffen, statt Langzeitpatienten auf Dauer lediglich zu „verwahren“, die stationäre Versorgung zu regionalisieren und die Dauer der stationären Aufenthalte zu verkürzen. Die Kernanliegen jedoch – das Konzept psychischer Krankheiten generell zu hinterfragen und die Psychiatrie als System umzugestalten – wurden nicht umgesetzt.

Die postmoderne Psychiatrie ab den 1990er Jahren

Die 1990er-Jahren waren in der Psychiatrie von einer Reihe von neuen, sogenannten atypischen Neuroleptika (neuen Antipsychotika) geprägt, die nebenwirkungsärmer und effektiver sein sollten als die alten Medikamente und wie schon die ersten Psychopharmaka in der Fachwelt als Durchbruch gefeiert wurden. Wirkstoffe wie Risperidon, Amisulprid und Quetiapin kamen auf den Markt und wurden von den Pharmaherstellern intensiv beworben. Etwa zeitglich erfolgte die Markteinführung der SSRI, einer Gruppe von Antidepressiva, die ebenfalls als verträglicher und wirkungsvoller angesehen wurden als die Vorläufer-Modelle.

Einst als großer Erfolg gefeiert, weiß man inzwischen: Psychopharmaka sind nicht so wirksam, wie ursprünglich angepriesen, hatte doch die Pharmaindustrie versprochen, dass sich im Zuge der neuen Generation von Medikamenten die Psychiatrien leeren würden. Diese Hoffnung erfüllte sich nicht. Die Realität ist hingegen komplexer: Mittlerweile begreift man psychische Krankheiten als ein Zusammenspiel aus genetischen, sozialen und psychologischen Faktoren.

Artikel erstmals erschienen am 29. Januar 2019